Obecność krwi w kale należy do tzw. objawów alarmowych. Nie można więc tego symptomu lekceważyć, gdyż może wskazywać na poważną chorobę układu pokarmowego. Nie zawsze jednak można zauważyć krew w stolcu, zwłaszcza jeśli pochodzi ona z niewielkiego krwawienia w górnej części układu pokarmowego. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie problemu. W tym artykule pokazujemy możliwe przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego oraz jego diagnostykę.

Obraz kliniczny krwawienia z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego może być:

1. Utajone – można je wykryć za pomocą testu na krew utajoną w kale. Tego typu krwawienie może długo pozostawać niewykryte i prowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Zwykle pochodzi ono z górnej i środkowej części układu pokarmowego.
2. Jawne – krew jest widoczna w kale podczas defekacji. Najczęściej świadczy ona o zmianach chorobowych w dolnej części układu pokarmowego, rzadziej pochodzi z wyższych jego partii.

Jak więc widzimy, przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego może być niewidoczne gołym okiem lub objawiać się:

• smolistymi stolcami,
• stolcami z domieszką świeżej krwi o ciemnym bądź bordowym zabarwieniu,
• obecnością skrzepów krwi w kale.

Krwawienie z końcowych odcinków odbytnicy i kanału odbytu charakteryzuje się obecnością jasnoczerwonej krwi widocznej na powierzchni stolca lub nawet tylko na papierze toaletowym.

Jednak należy pamiętać, że obfite krwawienie z górnych odcinków przewodu pokarmowego może również dawać jasnoczerwone zabarwienie stolca. Takie ostre krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga pilnej diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych. Mogą mu towarzyszyć krwiste lub fusowate wymioty. Intensywne krwawienie może doprowadzić do objawów hipowolemii, a nawet pełnoobjawowego wstrząsu hipowolemicznego.

Test na krew utajoną w kale (FOBT)

Często nie widać obecności krwi w kale, ale pacjent ma różnorodne objawy, wskazujące na problemy w układzie pokarmowym. Test na krew utajoną w kale jest nieinwazyjnym badaniem, które pokazuje obecność hemoglobiny w badanej próbce. Najczęściej wykonywany jest któryś z dwóch rodzajów testów:

1. Test gwajakowy (gFOBT) – należy wykonać oznaczenia w próbkach z 3 kolejnych wypróżnień. Na 3 dni przed badaniem należy zastosować restrykcje żywieniowe (m.in. wyeliminować mięso i zielone warzywa) oraz odstawić niektóre leki (np. witaminę C, preparaty żelaza). Test ten wykrywa krwawienia zarówno z górnych, jak i dolnych odcinków przewodu pokarmowego.
2. Test immunochemiczny (FIT) – wystarczy go wykonać z jednej próbki kału. Wykonując ten rodzaj testu, nie trzeba wprowadzać ograniczeń żywieniowych oraz odstawiać niektórych leków przed badaniem. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wykrywa on zasadniczo jedynie krew pochodzącą z dolnego odcinka układu pokarmowego, co może dawać wyniki fałszywie ujemne przy krwawieniu z odcinka górnego.

Test FOBT jest zalecany obecnie jako przesiewowe badanie, pozwalające wcześnie wykryć nowotwór jelita grubego. Jeśli lekarz zastanawia się jednak nad przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza lub podejrzewa nieswoistą chorobę zapalną jelit, to lepiej od razu zlecić pacjentowi badania endoskopowe. Dadzą one dokładniejszą odpowiedź na pytanie, skąd się wzięły dolegliwości pacjenta niż samo stwierdzenie obecności krwi w kale.

Dodatkowo, jeśli w rodzinie pacjenta występowały przewlekłe choroby układu pokarmowego, choroby autoimmunizacyjne lub nowotwory, to tym bardziej należy zdecydować się na badania endoskopowe.

Przyczyny obecności krwi w kale

Krew może pochodzić z różnych odcinków przewodu pokarmowego. Wykrycie krwi w kale to pierwszy sygnał, że dzieje się coś niedobrego. Dopiero dalsza diagnostyka prowadzi do zlokalizowania miejsca krwawienia i podjęcia odpowiedniego leczenia.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może być spowodowane przez:

• chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy,
• nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku,
• żylaki przełyku,
• żylaki żołądka,
• nowotwory żołądka,
• ostrą gastropatię krwotoczną.

Krwawienie ze środkowego odcinka przewodu pokarmowego może być spowodowane przez:

• nieswoiste choroby zapalne jelit,
• malformacje naczyniowe,
• uchyłek Meckela,
• choroby nowotworowe jelit.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być spowodowane przez:

• uchyłki jelita grubego,
• malformacje naczyniowe,
• zapalenie jelita grubego,
• polipy jelita grubego,
• choroby zapalne jelita,
• żylaki odbytu (hemoroidy),
• nowotwory jelita grubego.

Jedną z groźniejszych chorób, na jaką może wskazywać obecność krwi w kale, jest rak jelita grubego. Na szczęście tylko około 6% pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego otrzymuje taką diagnozę. Trzeba pamiętać, że późne wykrycie tego nowotworu jest związane z jego wysoką śmiertelnością. Nie zaniedbujmy więc skonsultowania z lekarzem dolegliwości przewodu pokarmowego i dokładnej diagnostyki.

Leki a krwawienie

Jedną z przyczyn powstania krwawień w przewodzie pokarmowym mogą być leki. Należą do nich m.in.:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, acenokumarol, dabigatran, rywaroksaban),
• leki przeciwpłytkowe (np. tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor),
• leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Połączenie leków z różnych grup dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia. Dla osłony przed niepożądanym wpływem leków z grupy NLPZ często stosuje się leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP). I choć zmniejszają one ryzyko krwawienia z żołądka, to niestety zwiększają ryzyko niekorzystnych zmian w obrębie jelita cienkiego.

Dlatego informacja o stosowanych przez nas często lub codziennie lekach jest bardzo ważna dla lekarza, do którego zgłosimy się z problemem krwi w stolcu.

Pamiętajmy także, że nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko występowania schorzeń wątroby i chorób nowotworowych układu pokarmowego, mogących się manifestować krwawieniem z przewodu pokarmowego.

Diagnoza przyczyn krwawienia w przewodzie pokarmowym

Wywiad lekarski i badania wstępne

Lekarz, do którego zgłosimy się z objawem krwi w stolcu, będzie przeprowadzał wywiad w celu ustalenia jego przyczyny. Pomóc mu w tym mogą informacje na temat m.in.:

• objawów towarzyszących (gorączka, ból brzucha, wymioty),
• chorób współistniejących (np. choroby sercowo-naczyniowe, schorzenia wątroby),
• zaburzeń rytmu wypróżnień (biegunka z dużą ilością śluzu lub zaparcia),
• niezamierzonego spadku masy ciała,
• stosowanej diety.

Badanie palpacyjne jamy brzusznej może ujawnić obecność wyczuwalnego guza lub pomóc rozeznać objawy ostrego brzucha.

Jeśli nawet krwawienie wydaje się być spowodowane istniejącymi hemoroidami, nie należy zaprzestać dalszej diagnostyki – zwłaszcza jeśli występują dodatkowe symptomy chorób układu pokarmowego.

Badania dodatkowe

W czasie próby ustalenia przyczyn obecności krwi w kale lekarz może nam zlecić badania z krwi, które mogą ułatwić postawienie dokładnej diagnozy. Należą do nich m.in.:

• morfologia krwi – pozwala na wykrycie niedokrwistości;
• wskaźniki stanów zapalnych, takie jak CRP, leukocytoza, nadpłytkowość;
• parametry dobrej pracy nerek;
• parametry krzepnięcia krwi;
• stężenie albuminy;
• antygen rakowo-płodowy (CEA) – warto zaznaczyć, że jego podwyższone stężenie nie musi oznaczać nowotworu, gdyż wzrasta także m.in. w przebiegu niewydolności wątroby i u palaczy tytoniu;
• oznaczenie przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – przy podejrzeniu chorób zapalnych jelit;
• oznaczenie autoprzeciwciał przeciwko okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA) – przy podejrzeniu chorób zapalnych jelit;
• oznaczenie kalprotektyny w kale;
• wykluczenie zakażenia Clostridioides difficile wytwarzającego toksyny – jeśli pacjent był niedawno hospitalizowany, przyjmował antybiotyki, stosuje inhibitory pompy protonowej czy jest w podeszłym wieku;
• wykonanie badań mikrobiologicznych – przy podejrzeniu infekcji Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia spp. oraz Shigella.

Badania endoskopowe przewodu pokarmowego

Aby znaleźć w przewodzie pokarmowym krwawiące miejsce, najlepiej wykonać badania endoskopowe. Przy okazji można także pobrać próbkę ze zmienionych chorobowo miejsc do badań histopatologicznych. Do takich badań należy:

• wziernikowanie anoskopem lub rektoskopem – pozwala na wykrycie guzków krwawniczych, szczeliny odbytu, ropnia odbytu;
• kolonoskopia – należy ją wykonać w wypadku dodatniego testu FOBT, krwi w kale oraz przy stwierdzeniu niedokrwistości z powodu braku żelaza, której przyczyna pozostaje nierozpoznana;
• panendoskopia (często w uproszczeniu nazywana gastroskopią lub gastrofiberoskopią) – należy ją wykonać w wypadku dodatniego testu FOBT (zwłaszcza jeśli kolonoskopia nie pokazała zmian w jelicie grubym), obecności smolistych stolców lub stolca zmieszanego z krwią oraz przy stwierdzeniu niedokrwistości z powodu braku żelaza, której przyczyna pozostaje nierozpoznana (brak zmian w badaniu kolonoskopowym);
• enteroskopia lub endoskopia kapsułkowa – pokazują stan jelita cienkiego. Krwawienie z jelita cienkiego jest rzadkie i stwierdza się je zaledwie u 5–10% pacjentów; zatem badania te wykonuje się dopiero po podwójnym sprawdzeniu układu pokarmowego za pomocą kolonoskopii i gastroskopii, za ich pomocą można wykryć takie schorzenia jak choroba Leśniowskiego-Crohna, polipy i zespoły polipowatości, celiakia oraz inne choroby zapalne. (ograniczeniem do wykonania ww. badań są zwężenia jelit, niedrożność jelita oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego);
• enterografia metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego – badania te wykorzystuje się w diagnostyce krwawień w jelicie cienkim ze względu na ograniczoną dostępność w Polsce enteroskopii i endoskopii kapsułkowej.

Badania radiologiczne/techniki obrazowe

Do badań radiologicznych mogących pomóc w umiejscowieniu krwawienia w układzie pokarmowym należą m.in.:

• enterografia metodą tomografii komputerowej;
• enterografia metodą rezonansu magnetycznego;
• kolonografia metodą tomografii komputerowej (wirtualna kolonoskopia);
• angiografia metodą tomografii komputerowej;
• klasyczna angiografia;
• scyntygrafia z erytrocytami znaczonymi technetem (obecnie traci na znaczeniu klinicznym z powodu małej precyzji wskazywania miejsca krwawienia).

Do zalet badań radiologicznych należy z pewnością bezpieczeństwo i komfort pacjenta, ale bardzo ważna jest także możliwość dodatkowego wykrycia zmian znajdujących się poza obrębem jelit (guzy śródścienne, guzy ogniskowe, okrężne pogrubienie jelita).

Enterografię metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego wykorzystuje się w diagnostyce krwawień w jelicie cienkim ze względu na ograniczoną dostępność w Polsce enteroskopii i endoskopii kapsułkowej. Ponadto są niezastąpione w sytuacji zwężenia jelita i niemożności dalszego wprowadzenia klasycznego endoskopu.

Podsumowanie

Obecność krwi w kale to dopiero początek ścieżki diagnostycznej problemów w układzie pokarmowym. Ważne, żeby nie lekceważyć tego objawu i zgłosić się z nim do lekarza. Starannie przeprowadzony wywiad lekarski i dokładna dalsza diagnostyka pozwalają bowiem na wczesne rozpoznawanie problemów zdrowotnych, a co za tym idzie – szybsze i skuteczniejsze leczenie.