Szklanka mleka, poranna kawa z pianką, ulubione lody – dla wielu to codzienna przyjemność. A co, jeśli po każdym z tych drobnych rytuałów pojawia się ból brzucha lub wzdęcia? Nietolerancja laktozy to jedna z najczęstszych nietolerancji pokarmowych na świecie, a jej objawy opisywano już w starożytności. W tym artykule wyjaśniamy, na czym polega ten problem i jak sobie z nim radzić.

Co to jest laktoza?

Laktoza, inaczej zwana cukrem mlecznym, jest dwucukrem składającym się z połączonych ze sobą dwóch cukrów prostych, czyli glukozy i galaktozy. Jak sama nazwa wskazuje, cukier ten występuje w mleku ssaków. Noworodki i niemowlęta karmione mlekiem mamy uzyskują z niego aż 35–55% energii potrzebnej do rozwoju. Wraz z rozszerzaniem diety dziecko dostarcza sobie energii i białka, spożywając inne pokarmy. Laktoza przestaje więc być aż tak potrzebna. A co za tym idzie – laktaza – enzym odpowiedzialny za jej trawienie przestaje być tak aktywny, a z czasem mocno zmniejsza się jego produkcja.

Jak jest trawiona laktoza w naszym organizmie?

Prześledźmy losy laktozy w przewodzie pokarmowym. Gdy wypijemy mleko lub zjemy produkty mleczne zawierające laktozę, cukier mleczny trafia do jelita cienkiego, którego komórki (enterocyty) produkują laktazę. Enzym ten jest β-galaktozydazą rozkładającą laktozę do jej składowych, czyli glukozy i galaktozy. Cukry te mogą być od razu wchłonięte i wykorzystane przez nasz organizm.

Wiemy już, że aktywność laktazy spada z wiekiem. Stąd większość z nas z biegiem lat gorzej trawi duże ilości mleka. Jednak są osoby, które jedzą dużo produktów mlecznych, bo ich organizmy utrzymują produkcję enzymu całymi latami.

Co się dzieje przy niedoborze laktazy?

A co dzieje się, gdy enzymu laktazy jest zbyt mało? Otóż bakterie obecne w naszych jelitach też mają podobny enzym β-galaktozydazę i potrafią rozkładać laktozę. Tyle, że w jelicie cienkim jest ich dosyć mało i proces ten nie jest szczególnie efektywny. Niestrawiona laktoza idzie więc dalej przez jelito cienkie, aż do jelita grubego. Obecna tam duża ilość bakterii rozkłada ten cukier, ale ani glukoza, ani galaktoza nie mogą się już wchłonąć do organizmu i bakterie wykorzystują je do procesów fermentacyjnych. Wskutek fermentacji powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, wodór, dwutlenek węgla oraz metan. Jeśli nie jest ich zbyt dużo, to organizm je wykorzysta. Jednak ich nadmiar odpowiada właśnie za objawy nietolerancji laktozy.

Jak często mamy do czynienia z niedoborem laktazy wśród ludzi?

Jako że spadek ilości i aktywności laktazy jest procesem fizjologicznym, można mówić, że około 70% ludzi na świecie ma niedobór laktazy. Jednak jest to niedobór o różnym nasileniu i nie zawsze manifestuje się kliniczną nietolerancją laktozy.

Co ciekawe, obserwuje się też związek między występowaniem nietolerancji laktozy a pochodzeniem etnicznym. 

• Indianie amerykańcy i Azjaci – niemal zerowa tolerancja,
• Latynosi i osoby czarnoskóre – tolerancja u około 20% populacji,
• rasa biała – tolerancja u 83–95% osób.

O ile Indianie amerykańscy i Azjaci nie tolerują tego cukru praktycznie wcale, o tyle spośród Latynosów i osób czarnoskórych toleruje go tylko około 20% populacji, a wśród rasy białej typową nietolerancję można stwierdzić tylko u 5–17% populacji.

Niedobór laktazy niejedno ma imię

Zdecydowanie należy odróżnić niedobór laktazy od nietolerancji laktozy. Nietolerancją tego cukru nazywamy stan, w którym pojawiają się charakterystyczne objawy kliniczne.

Bardzo rzadkim zaburzeniem jest wrodzony niedobór laktazy. Jak wiemy, niemowlęta żywią się mlekiem mamy, więc enzym ten jest im niezbędny. W związku z tym jego brak powoduje niemal natychmiast mocne objawy, czyli ciężkie biegunki. Osoby z tym problemem przez całe życie muszą stosować ścisłą dietę bezlaktozową.

Zanikanie z wiekiem produkcji laktazy w organizmie nazywamy pierwotnym niedoborem laktazy. Stan ten rozwija się zwykle powoli i jest najczęstszą przyczyną rozwinięcia się nietolerancji laktozy.

Warto wspomnieć, że u osób, które nie mają problemów z trawieniem laktozy, może pojawić się czasem wtórny, czyli nabyty niedobór laktazy. Proces zapalny (celiakia, choroba zapalna jelita cienkiego), stosowanie mocnych leków (np. w czasie chemioterapii) bądź infekcja przewodu pokarmowego (bakteryjna, pasożytnicza) mogą uszkodzić bowiem nabłonek jelita, powodując przejściowe, ale odwracalne problemy z trawieniem tego cukru.

Jak wyglądają objawy nietolerancji laktozy?

Nadmiar samej laktozy w jelicie grubym oraz nadmiar glukozy i galaktozy (które powstają w wyniku rozpadu laktozy pod wpływem bakteryjnej β-galaktozydazy) wywołują:

• zatrzymanie wody i elektrolitów w świetle jelita,
• przyspieszenie przesuwania jelitowej treści pokarmowej,
• wzdęcie i gazy,
• kurczowy ból brzucha (zwykle w podbrzuszu lub okolicy pępka),
• uczucie przelewania,
• nudności, a rzadziej wymioty,
• rozluźnienie stolca i biegunki,
• sporadycznie zaparcia (prawdopodobnie z powodu powstawania w jelitach metanu, który spowalnia perystaltykę).

Nie każda osoba z niedoborem enzymu laktazy będzie miała takie same objawy. Wiele zależy od tego, ile laktazy wydzielają komórki jelita oraz ile laktozy zostało podane w posiłku.

Jak zdiagnozować nietolerancję laktozy?

Zwykle wystarczające do zdiagnozowania nietolerancji laktozy są wywiad lekarski oraz próba eliminacji tego cukru na co najmniej 14 dni (bywa, że objawy ustępują dopiero po 4 tygodniach) i obserwacja, czy objawy się wycofują. Można też spróbować prowokacji – po wycofaniu się objawów zaleca się podanie doustne roztworu 25–50 g laktozy w 250 ml wody i jeśli wywołają one w ciągu 3 godzin reakcję przewodu pokarmowego, mamy pewność, że diagnoza jest prawidłowa.

Lekarz może zlecić też badania dodatkowe takie jak wodorowy test oddechowy. Przyjmuje się wynik testu za dodatni, gdy po 60 minutach od podania 50 g laktozy stwierdza się zwiększenie zawartości wodoru (powyżej 20 ppm w stosunku do wartości początkowej) lub wodoru i metanu (metanu powyżej 12 ppm lub wodoru i metanu powyżej 15 ppm). Do oceny wyniku testu trzeba także znać ogólne zdrowie pacjenta, aby wykluczyć wyniki fałszywie dodatnie (np. przy SIBO) lub fałszywie ujemne (np. po niedawnej antybiotykoterapii).

U dzieci z wodnistą, pienistą biegunką, u których podejrzewa się nietolerancję laktozy, można zmierzyć pH stolca. Wynik poniżej 6 jest pośrednim potwierdzeniem podejrzenia, bo wskazuje na osłabione trawienie i wchłanianie węglowodanów. Ten test nie nadaje się dla niemowląt, gdyż prawidłowe pH ich stolca wynosi od 5 do 5,5.

Do metod inwazyjnych, niezalecanych w codziennej praktyce, należy biopsja jelita cienkiego.

Warto pamiętać, że niekoniecznie reakcja na produkty mleczne musi oznaczać nietolerancję laktozy. Może ona bowiem być wynikiem m.in. obecności w diecie innych cukrów, takich jak mannitol, sorbitol czy ksylitol, które się nie wchłaniają w naszym organizmie. Objawy nietolerancji laktozy są też podobne do objawów obserwowanych w zespole jelita drażliwego (IBS), alergii na inne białka mleka krowiego, rozrostu bakterii w jelicie cienkim (SIBO).

Jak leczyć nietolerancję laktozy?

Postępowaniem z wyboru jest ograniczenie ilości laktozy w diecie. Przede wszystkim jednak należy zdać sobie sprawę, że występowanie objawów przy niedoborze enzymu laktazy zależy od stopnia tego niedoboru. Okazuje się, że często wystarczy zmniejszyć ilość laktozy w diecie do poziomu poniżej 12–18 g. Tyle tego cukru znajdziemy np. w szklance mleka. Oczywiście mniejszą tolerancję mogą wykazywać osoby z dodatkowymi schorzeniami jelit. Dlatego do eliminacji podchodzimy indywidualnie. Ponadto należy zadbać o odpowiednią podaż wapnia i pełnowartościowego białka.

Warto także wiedzieć, że mimo niemiłych objawów sama laktoza nie prowadzi do uszkodzeń przewodu pokarmowego. Jest za to prebiotykiem i nasze „dobre” bakterie kwasu mlekowego w jelicie grubym korzystają z jej obecności w diecie. Niekoniecznie więc trzeba z jadłospisu wyeliminować produkty mleczne. Dobrym rozwiązaniem wydaje się podzielenie pokarmów mlecznych na małe porcje w ciągu dnia. Poza tym dobrej jakości fermentowane produkty mleczne zawierają żywe bakterie, które częściowo rozkładają laktozę. W efekcie w „wyprodukowanym” przez nie produkcie końcowym ilość laktozy jest mniejsza. Bakterie dostarczają nam także swoją naturalną laktazę. Możemy więc całkiem dobrze tolerować zsiadłe mleko, jogurt czy kefir, a także sery długo dojrzewające (zawierają już bardzo małą ilość laktozy). Oczywiście w handlu dostępne są także produkty bezlaktozowe. bezlaktozowe. Uzyskuje się je poprzez dodanie do nich laktazy.

Co ważne, nawet jeśli mamy nietolerancję laktozy, to nie musimy się obawiać leków lub suplementów, które mają ją w składzie. Ilość laktozy w kapsułce jest bowiem tak mała, że nie wywołuje objawów. Jeśli jakieś dolegliwości się pojawiają, to mogą być wynikiem reakcji na sam składnik główny preparatu bądź inne dodatki.

Drugą możliwą formą postępowania leczniczego jest podawanie preparatów z enzymem laktazą pół godziny przed posiłkiem z laktozą oraz w połowie posiłku. Nie zawsze jednak przynosi to duże korzyści.

Badania wykazały, że spożywanie laktozy nie zwiększa produkcji enzymu laktazy. Jednak jeśli jest ona w pokarmach w tolerowanej ilości oraz w diecie obecne są także inne prebiotyki, to wpływamy pozytywnie na mikrobiom jelita grubego. Efektem długofalowym jest często osiągnięcie zwiększonej tolerancji jelita na laktozę i produkty jej rozpadu, a co za tym idzie – zmniejszenie objawów nietolerancji. Podobne efekty pojawiają się także po stosowaniu dobrych probiotyków. Nie są to standardowe zalecenia, bo badań na ten temat było niewiele, ale warto spróbować.

Podsumowanie

Spróbujmy zebrać sensowne zalecenia postępowania, które mogą przynieść nam korzyści, jeśli cierpimy na nietolerancję laktozy:

1. Jeśli zaczynamy dietę od całkowitego wykluczenia produktów mlecznych, to starajmy się powracać do nich w mniejszej, ale tolerowanej przez jelita ilości.
2. Niewielka ilość laktozy, spożywana systematycznie zwiększa tolerancję jelitową na ten cukier.
3. Tłuste produkty z laktozą będą lepiej tolerowane, gdyż tłuszcz przedłuża opróżnianie żołądka i przejście pokarmu przez jelito.
4. Nie strońmy od dobrych jakościowo mlecznych produktów fermentowanych – zawierają mniej laktozy, a są zdrowym i odżywczym produktem spożywczym.
5. Kupując produkty przetworzone (oczywiście starajmy się tego unikać), czytajmy ich skład, aby uniknąć ukrytych źródeł laktozy.
6. Zadbajmy o regenerację jelit, szczególnie jeśli cierpimy na schorzenia, takie jak IBS, SIBO, IMO czy dysbioza. Ze względu na swoje szerokie działanie w tego typu terapii  cennym wsparciem może być ziołowa mieszanka Cemmunix Herbal, która:

• poprawia wydzielanie soków trawiennych i perystaltykę,
• wzmacnia barierę jelitową,
• zmniejsza stany zapalne,
• reguluje mikrobiotę jelitową.