Wrzody trawienne to choroba przewodu pokarmowego, która mimo postępu medycyny nadal dotyka wielu osób i potrafi znacząco obniżyć komfort życia. Dawniej kojarzono ją głównie ze stresem i dietą obfitującą w pikantne potrawy. Dziś wiadomo, że kluczową rolę w powstawaniu wrzodów odgrywają bakteria Helicobacter pylori oraz zbyt częste stosowanie niektórych leków przeciwbólowych. Jak powstają wrzody? Jak zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia? Na czym polega skuteczne leczenie? Na te pytania odpowiemy w tym artykule.

Czym jest wrzód trawienny?

Wrzód trawienny to rana (ubytek) w błonie śluzowej żołądka albo dwunastnicy. Powstaje wtedy, gdy kwas żołądkowy i enzymy zaczynają uszkadzać ścianę przewodu pokarmowego. Charakterystyczną cechą wrzodu trawiennego jest także obecność nacieku zapalnego i martwicy skrzepowej wokół ubytku. Wrzody najczęściej powstają:

• w żołądku,
• na opuszce dwunastnicy.

Dużo rzadziej się pojawiają w dolnej części przełyku lub na pętli dwunastnicy.

Skąd się biorą wrzody trawienne?

Przyjrzyjmy się temu, jak powstają wrzody trawienne. Zaczyna się od zaburzenia obrony śluzówki żołądka i dwunastnicy przed „agresywnymi” czynnikami, takimi jak kwas solny, pepsyna i bakterie obecne w żołądku. Ilość produkowanego kwasu solnego zależy od równowagi wydzielanych w organizmie hormonów i neuroprzekaźników. Na przykład gastryna, histamina, acetylocholina pobudzają wydzielanie kwasu, a somatostatyna hamuje ten proces. Do tego prawidłowa sekrecja prostaglandyn warunkuje wydzielanie ochronnego śluzu i wodorowęglanów w błonie śluzowej żołądka oraz właściwe jej ukrwienie. Prostaglandyny dodatkowo hamują wydzielanie kwasu.

Do najczęstszych przyczyn zaburzających tę równowagę i wywołujących wrzody trawienne należą:

• zakażenie bakterią Helicobacter pylori (odpowiada za 75–90% wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka) – wywołuje ona stan zapalny, przyczynia się do powstawania jonów wodorotlenowych, szkodliwych dla komórek błony śluzowej oraz tworzy wokół siebie zasadowe środowisko, które nasila produkcję gastryny, co skutkuje zwiększonym wydzielaniem kwasu solnego,
• długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych z grupy NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen, aspiryna) – zmniejszają one wytwarzanie prostaglandyn, ograniczając aktywność cyklooksygenazy typu 1 (COX-1), oraz sprzyjają krwawieniom, hamując czynność płytek krwi,
• przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów – leki te hamują fosfolipazę A2, a przez to zmniejszają syntezę ochronnych prostaglandyn, upośledzają procesy gojenia i regeneracji, osłabiają ukrwienie żołądka,
• stosowanie niektórych leków, takich jak chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu,
• palenie papierosów – nikotyna i inne składniki dymu tytoniowego zmniejszają przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka, osłabiają produkcję ochronnego śluzu i wodorowęglanów. Mogą zwiększać wydzielanie kwasu żołądkowego oraz zaburzają procesy regeneracji nabłonka,
• nadużywanie alkoholu, który – choć nie jest uznawany za bezpośrednią przyczynę wywołującą wrzód – może uszkadzać błonę śluzową i nasilać stan zapalny,
• zespół Zollingera i Ellisona (guz nowotworowy wydzielający gastrynę),
• silny stres fizyczny – po ciężkich urazach, sepsie, oparzeniach, wstrząsie, pobycie na OIOM-ie u pacjentów wskutek silnego skurczu naczyń krwionośnych może nastąpić zmniejszenie przepływu krwi przez błonę śluzową żołądka i jej niedokrwienie,
• inne ciężkie choroby (płuc, wątroby, nerek, układu nerwowego, układu pokarmowego np. choroba Leśniowskiego-Crohna).

Warto wiedzieć, że nie wszystkie leki z grupy NLPZ niosą ze sobą wysokie ryzyko wywołania wrzodów trawiennych. Jeśli chcielibyśmy uszeregować je w kolejności od najmniejszej do największej szkodliwości, zaczęlibyśmy od ibuprofenu i kwasu acetylosalicylowego w dawce kardiologicznej (ASA), po czym wymienilibyśmy: diklofenak, naproksen, kwas acetylosalicylowy w dużej dawce, indometacynę, piroksykam, ketoprofen.

Uwaga! Jeśli łączymy w terapii wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) z lekami NLPZ, ryzyko choroby wrzodowej wzrasta.

Objawy choroby wrzodowej

Problemem w szybkiej diagnostyce choroby wrzodowej jest fakt, że u około 70% ludzi schorzenie to rozwija się bezobjawowo. U innych pojawia się ból nadbrzusza, który jest objawem nieswoistym, bo mogą go wywoływać również inne schorzenia, np. dyspepsja czynnościowa. Jednak warto wiedzieć, że jeśli ból pojawia się podczas posiłków, to może wskazywać na wrzód żołądka, a ból na czczo i w nocy (mniej więcej między 23:00 a 2:00) oraz 2–3 godziny po posiłku jest bardziej charakterystyczny dla wrzodu dwunastnicy. Ból związany z chorobą wrzodową ustępuje często po posiłku lub po przyjęciu leków zobojętniających kwas solny.

U niektórych pacjentów pojawiają się czasem nudności i wymioty.

Jak się diagnozuje chorobę wrzodową?

O tym, czy naszym problemem rzeczywiście jest choroba wrzodowa, możemy się przekonać, wykonując endoskopię (gastroskopię). Zwykle w czasie tego badania pobiera się wycinki do badania histologicznego, aby sprawdzić, czy mamy do czynienia z wrzodem łagodnym czy nowotworowym. Dodatkowo lekarz przeprowadza też badania na zakażenie Helicobacter pylori.

Jakie mogą być następstwa zbyt późnego wykrycia wrzodów trawiennych?

Przede wszystkim wrzód trawienny to rana. Można więc się spodziewać krwawienia, które na początku może być niewielkie i nie dawać objawów. Może jednak powodować zmiany w morfologii krwi, czyli wywołać niedokrwistość. To dlatego czasami przy braku innych uchwytnych przyczyn anemii lekarz zleca zbadanie obecności krwi w kale. Pozytywny wynik testu jest wskazaniem do wykonania badania endoskopowego żołądka i dwunastnicy.

Jeśli krwotok z wrzodu trawiennego jest obfity, to pojawiają się charakterystyczne „fusowate” wymioty i smoliste, a nawet krwiste stolce. Jest to już objaw alarmowy, który świadczy o konieczności pilnej interwencji medycznej.

Najbardziej niebezpieczne jest pęknięcie wrzodu prowadzące do przedziurawienia (perforacji) żołądka. W jego przebiegu najpierw pojawia się nagły i przeszywający ból w nadbrzuszu. Następnie dochodzi do szybkiego rozwijania się objawów rozlanego chemicznego, a następnie bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Charakterystycznym objawem jest silne napięcie powłok brzusznych. Pojawiają się nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, a w późniejszym etapie przyspieszone tętno, gorączka, bladość i zimny pot. Pacjent musi jak najszybciej trafić na salę operacyjną.

Warto też wspomnieć, że wrzód trawienny jako rana oraz towarzyszący mu obrzęk i stan zapalny mogą wywołać trwałe zmiany bliznowate. Jeśli blizny te są w kanale odźwiernika żołądka lub w opuszce dwunastnicy, to ich następstwem może być zwężenie odźwiernika. Będzie to powodowało zaleganie treści pokarmowej w żołądku i towarzyszące temu stanowi nudności i obfite wymioty. Część pacjentów może mieć także obniżone stężenie potasu we krwi i objawy zasadowicy. Terapia przeciwwrzodowa może ten stan cofnąć. Jednak jeśli to zwężenie jest trwałe, to nieodzowne jest poszerzanie kanału (endoskopowo) lub nawet leczenie operacyjne.

Leczenie wrzodów żołądka

W leczeniu wrzodów żołądka ważne są nie tylko leki chemiczne, ale i pozytywne zmiany w stylu życia.

Leczenie farmakologiczne

Przy czynnej chorobie wrzodowej należy natychmiast sprawdzić, czy towarzyszy jej infekcja Helicobacter pylori. Jeśli tak, to wdrażane jest leczenie odpowiednimi antybiotykami. Kontrola efektów eliminacji bakterii powinna się odbyć po 4 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii. Jeśli terapia okaże się nieskuteczna, należy ją powtórzyć, tym razem stosując inne leki przeciwbakteryjne. Do antybiotyków dołącza się leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, najczęściej są to inhibitory pompy protonowej (IPP). Przy niepowikłanej chorobie wrzodowej IPP stosujemy tylko w czasie leczenia eradykacyjnego. Jeśli jednak stwierdzono krwawienie z wrzodu, leczenie przedłuża się do 4–8 tygodni w przypadku krwawienia wrzodu dwunastnicy i 8–12 tygodni w przypadku krwawienia z wrzodu żołądka.

Jeśli choroba wrzodowa nie jest spowodowana infekcją Helicobacter pylori, zwykle wystarcza stosowanie IPP przez jeden lub dwa miesiące. Istnieją inne leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, czyli H2-blokery. Są one jednak mniej skuteczne i stanowią lek drugiego wyboru.

Leczenie niefarmakologiczne

Oprócz leczenia farmakologicznego należy też zadbać o kilka aspektów związanych ze stylem życia.

Zalecenia dietetyczne

Współczesne zalecenia dietetyczne przy chorobie wrzodowej są znacznie mniej restrykcyjne niż dawniej. Do pacjentów podchodzi się indywidualnie i zaleca się im ograniczanie praktyk, które potęgują objawy:

• wypijanie dużych ilości kawy (zwłaszcza na czczo),
• jedzenie bardzo tłustych potraw,
• używanie bardzo ostrych przypraw, choć nie u każdego wywołują one dolegliwości,
• jedzenie bardzo gorących posiłków,
• częste sięganie po napoje energetyczne,
• wypijanie dużych ilości napojów gazowanych.

Zwykle dobrze tolerowane są:

• gotowane warzywa,
• ryż,
• kasze,
• banany,
• owsianka,
• chude mięso,
• jogurty i kefiry,
• jajka,
• zupy o bezpiecznym składzie.

Niektóre badania sugerują, że korzystne może być znaczne wzbogacenie diety w warzywa i błonnik oraz produkty fermentowane, a także pamiętanie o odpowiedniej podaży białka.

Najczęściej chorym zaleca się także:

• regularne, ale mniejsze posiłki,
• unikanie przejadania się,
• niekładzenie się zaraz po jedzeniu,
• dokładne gryzienie i spokojne jedzenie.

Unikanie czynników niszczących śluzówkę żołądka

Bardzo ważne jest zrezygnowanie z palenia tytoniu i spożywania alkoholu. Tu decyzja i jej wykonanie zależą przede wszystkim od woli chorego.

Nieco inaczej jest z zaleceniem unikania leków NLPZ. Osoby, które wcześniej przyjmowały leki przeciwbólowe doraźnie i nie cierpią na przewlekłe dolegliwości bólowe, łatwo zastosują się do takiego zalecenia. Są jednak chorzy, którzy potrzebują leczenia przeciwbólowego przewlekle. W takim przypadku lekarz dobiera leki do stanu chorego (np. paracetamol lub wybiórczy inhibitor COX-2) i włącza dodatkowo leczenie gastroprotekcyjne (między innymi leki z grupy inhibitorów pompy protonowej). Można też wspierać się ziołami gastroprotekcyjnymi.

Ważną informacją dla chorych przyjmujących leki przeciwbólowe z grupy NLPZ razem z lekami IPP jest, że o ile żołądek jest chroniony, to nie są chronione jelita. Stąd proponuje się stosowanie dobrze zbadanego probiotyku w celu  zapobieżenia problemom jelitowym. Przydać się również mogą zioła regenerujące układ pokarmowy takie jak CEMMUNIX Herbal.

Leczenie operacyjne

Wprowadzenie leków IPP i antybiotykoterapii eliminującej Helicobacter pylori sprawiło, że operacje są konieczne tylko w przypadkach powikłań, takich jak perforacja wrzodu, krwotok czy zwężenie odźwiernika.

Podsumowanie

Wrzody żołądka i dwunastnicy to powszechny problem, który najczęściej wiąże się z zakażeniem bakterią Helicobacter pylori oraz nadużywaniem leków przeciwbólowych. Odpowiednie leczenie, zdrowa dieta i unikanie czynników drażniących pozwalają skutecznie złagodzić objawy i zapobiegać powikłaniom.