Ból potrafi skutecznie zaburzyć codzienny rytm życia. Pojawia się okresowo, np. po urazie lub w przebiegu stanu zapalnego, ale u wielu osób ma charakter przewlekły. Z tego powodu leki przeciwbólowe należą do najczęściej stosowanych na świecie – codziennie sięga po nie około 30–50 milionów ludzi. Choć są skuteczne, mogą powodować poważne działania niepożądane, zwłaszcza gdy stosuje się je bez odpowiedniej wiedzy i kontroli lekarza. Warto więc przyjrzeć się konsekwencjom ich niewłaściwego używania.

Podział leków przeciwbólowych

Leki przeciwbólowe dzieli się na trzy główne grupy wg siły działania:

• nieopioidowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, czyli NLPZ i paracetamol),
• słabe opioidy (np. tramadol, kodeina),
• silne opioidy (np. morfina, fentanyl, metadon).

Najłatwiej dostępne są leki z pierwszej grupy – często kupowane bez recepty i stosowane bez kontroli lekarza. Choć skutecznie łagodzą ból i gorączkę, ich nadmierne lub przewlekłe przyjmowanie może być szkodliwe. W wielu sytuacjach wystarczy zastosować metody niefarmakologiczne, takie jak odpoczynek, nawodnienie czy zabezpieczenie urazu.

Pamiętajmy też, że niewielki wzrost temperatury jest naturalnym mechanizmem obronnym organizmu. Nie warto go więc hamować za pomocą NLPZ. Oczywiście należy reagować, gdy temperatura osiągnie wysoki, niebezpieczny dla układu nerwowego lub układu krążenia poziom.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Do tej grupy należy wiele różnych związków chemicznych, które łączy to, że wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Mają też bardzo podobne skutki uboczne, które wiążą się ze zbliżonym mechanizmem działania w organizmie. Blokują one bowiem cyklooksygenazy COX-1 i COX-2. Są to enzymy odpowiadające za produkcję prostaglandyn, tromboksanu i prostacykliny – substancji uczestniczących w powstawaniu bólu, stanu zapalnego i gorączki. Dzięki temu leki zmniejszają ból i obniżają temperaturę ciała.

Problem polega na tym, że cyklooksygenazy pełnią w organizmie także wiele ważnych funkcji ochronnych. COX-1 pomaga chronić żołądek, nerki, naczynia krwionośne i inne narządy, natomiast COX-2 aktywuje reakcje obronne organizmu i odgrywa ważną rolę w procesie gojenia się ran. Gdy NLPZ hamują działanie obu tych enzymów, wpływają nie tylko na ból, ale również na prawidłową pracę całego organizmu.

Prostaglandyny powstające pod wpływem cyklooksygenaz regulują m.in.:

• napięcie naczyń krwionośnych,
• pracę żołądka (wydzielanie kwasu solnego i pepsyny),
• perystaltykę jelit,
• skurcz i rozkurcz oskrzeli,
• funkcje filtracyjne i wydzielnicze nerek,
• proces krzepnięcia krwi.

Chronią także błonę śluzową żołądka, wpływają na gospodarkę wodną organizmu oraz uczestniczą w regulacji snu, gorączki i płodności. Dlatego długotrwałe lub nadmierne stosowanie NLPZ może prowadzić np. do uszkodzenia żołądka, pogorszenia pracy nerek czy zwiększenia ryzyka problemów sercowo-naczyniowych.

W praktyce oznacza to, że tabletka przeciwbólowa działa nie tylko na miejsce bólu, ale na wiele układów całego organizmu.

Podział NLPZ ze względu na wpływ hamujący na COX-1 i COX-2

Wybór leku przeciwbólowego z grupy NLPZ powinien być uzależniony nie tylko od skuteczności działania, ale również od tego, który izoenzym cyklooksygenazy (COX) jest hamowany w większym stopniu. Ma to istotne znaczenie kliniczne, ponieważ blokada COX-1 i COX-2 wiąże się z odmiennym profilem działań niepożądanych.

Hamowanie COX-1 częściej wiąże się z działaniami niepożądanymi ze strony przewodu pokarmowego (np. uszkodzeniem błony śluzowej żołądka, krwawieniami) oraz hamującym wpływem na agregację płytek krwi. Z kolei silniejsze hamowanie COX-2 zwykle powoduje mniej powikłań żołądkowo-jelitowych, ale może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe.

Do leków NLPZ, które wpływają selektywnie na hamowanie COX-1 należy kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (75–150 mg). W kardiologii wykorzystuje się jego właściwości antyagregacyjne (w ostrych zespołach wieńcowych oraz w profilaktyce ryzyka sercowo-naczyniowego). Jeśli zwiększymy dawkę kwasu acetylosalicylowego, tak aby działał mocniej przeciwbólowo i przeciwzapalnie, to zacznie on już wpływać także na COX-2.

Podobnie działa także diklofenak, ketoprofen, naproksen, ibuprofen, piroksykam oraz indometacyna – leki te najczęściej powodują właśnie działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.

Kiedy lek z grupy NLPZ mocniej oddziałuje na COX-2 (np. meloksykam i nimesulid), to zmniejsza się ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego, ale zwiększa się niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Największe zagrożenie wystąpieniem incydentów sercowo-naczyniowych stwarzają leki hamujące selektywnie COX-2, czyli tzw. koksyby (np. celekoksyb i rofekoksyb).

Powikłania gastrologiczne po NLPZ

Działania niepożądane NLPZ ze strony przewodu pokarmowego występują u nawet 60–70% pacjentów, a ryzyko rośnie podczas długotrwałej terapii. Najczęstsze objawy to:

• bóle brzucha i nadbrzusza (nieżyt żołądka);
• utrata apetytu;
• uczucie pełności po posiłku;
• nasilenie refluksu;
• nudności, a czasem wymioty;
• odbijanie;
• wzdęcia;
• zaburzenia rytmu wypróżnień (biegunki lub zaparcia).

Mechanizm tych powikłań związany jest głównie z hamowaniem COX-1, co prowadzi do zmniejszenia syntezy ochronnych prostaglandyn. Skutkuje to ograniczeniem przepływu krwi w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy, zmniejszeniem produkcji śluzu oraz upośledzeniem regeneracji nabłonka. Dodatkowo sok żołądkowy staje się bardziej agresywny wobec śluzówki, nasila się stres oksydacyjny, a proces gojenia ulega spowolnieniu. W efekcie błona śluzowa jest bardziej podatna na uszkodzenia, także w obecności bakterii Helicobacter pylori.

Najgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie z przewodu pokarmowego, które może objawiać się fusowatymi wymiotami, smolistymi stolcami lub objawami ostrego brzucha w przypadku perforacji przewodu pokarmowego. Niewielkie, niedające ostrych objawów krwawienie można wykryć badaniem obecności krwi utajonej w kale.

Aby ograniczyć ryzyko działań niepożądanych, leki z grupy NLPZ powinny być stosowane wyłącznie w razie potrzeby, w możliwie najmniejszych skutecznych dawkach i przez jak najkrótszy czas. Należy również unikać ich łączenia z innymi lekami mogącymi uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego, takimi jak glikokortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe czy bisfosfoniany.

Stosowanie leków z grupy NLPZ odbija się niekorzystnie również na składzie mikrobioty jelitowej. Przewlekłe ich przyjmowanie prowadzi do dysbiozy i nadmiernej kolonizacji jelita niesprzyjającymi nam bakteriami lub grzybami np. Candida spp. Reakcja naszego układu odpornościowego na zmiany mikrobiomu może wywołać stan zapalny, a co za tym idzie – upośledzenie bariery jelitowej.

Powikłania sercowo-naczyniowe po NLPZ

Aby zapobiec powikłaniom gastrologicznym po lekach NLPZ, naukowcy skupili się na substancjach, które mocniej hamują działanie COX-2 niż COX-1. Jednak wprowadzone na rynek selektywne inhibitory COX-2 powodowały zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w leczeniu przewlekłym. Należały do nich m.in.:

• zawał serca, udar mózgu czy zakrzepica;
• wzrost ciśnienia tętniczego;
• zatrzymywanie sodu i wody w organizmie, co może prowadzić do obrzęków i nasilenia niewydolności serca;
• pogorszenie funkcji nerek, zwłaszcza u osób starszych, odwodnionych lub z przewlekłą chorobą nerek;
• rzadziej uszkodzenie wątroby.

Mechanizm zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego wynika z zaburzenia równowagi pomiędzy prostacykliną a tromboksanem. Hamowanie COX-2 zmniejsza syntezę prostacykliny, która działa ochronnie na naczynia i hamuje agregację płytek, podczas gdy aktywność tromboksanu pozostaje zachowana. Stymuluje to skurcz naczyń i tworzenie się zakrzepów.

Z tego powodu niesteroidowe leki przeciwzapalne należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym, przebytym udarem mózgu lub niewydolnością serca.

Inne skutki uboczne, które mogą się pojawić po lekach NLPZ

Oprócz powyżej wymienionych działań niepożądanych leków NLPZ, a więc tych związanych z ich wpływem na układ pokarmowy i serce, istnieje też wysokie ryzyko wystąpienia

• zmian w obrazie krwi (niedokrwistość hemolityczna, granulocytopenia, upośledzenie agregacji płytek krwi),
• zaburzeń neurologicznych (szumy uszne, zawroty głowy, obniżenie nastroju, zaburzenia świadomości),
• reakcji alergicznych (pokrzywka, złuszczające zapalenie skóry, astma aspirynowa).

Czy wskazane jest łączenie leków IPP z NLPZ?

Podczas długotrwałego stosowania NLPZ często zaleca się inhibitory pompy protonowej (IPP), które zmniejszają wydzielanie kwasu solnego i chronią błonę śluzową żołądka oraz dwunastnicy przed uszkodzeniem. Ochrona ta dotyczy jednak jedynie górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Nawet niewielkie dawki NLPZ mogą powodować nadżerki i owrzodzenia jelita cienkiego, zwiększając ryzyko krwawień. Co więcej, IPP mogą zaburzać mikrobiotę jelitową, nasilając toksyczne działanie NLPZ i sprzyjając enteropatii poprzez osłabienie bariery jelitowej i nasilenie stanu zapalnego.

Z tego względu sugeruje się, że u pacjentów przewlekle stosujących NLPZ i IPP korzystne może być włączenie probiotyku w czasie kuracji przeciwbólowej. Dobrą praktyką jest także stosowanie CEMMUNIX Herbal. Przeciwzapalne i regenerujące działanie tej ziołowej mieszanki może przeciwdziałać uszkodzeniu jelit w czasie stosowania NLPZ.

Paracetamol – najczęściej stosowany lek przeciwbólowy

Ze względu na skutki uboczne związane z uszkodzeniem błon śluzowych przewodu pokarmowego przy przewlekłym stosowaniu NLPZ prowadzono badania nad lekiem, który nie dawałby takich działań niepożądanych. Przełomem okazał się wprowadzony w latach 50. w Stanach Zjednoczonych, a w Polsce w latach 90. paracetamol. Nie ma on właściwości przeciwzapalnych, jednak działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Obecnie jest on szeroko dostępny, nawet w sprzedaży pozaaptecznej pod różnymi nazwami handlowymi. Rodzi to niepokój o bezpieczeństwo pacjentów, ryzyko nadużywania i przedawkowania.

Mechanizm działania paracetamolu

Działanie przeciwbólowe paracetamolu, w odróżnieniu od leków NLPZ, nie polega na obwodowym hamowaniu prostaglandyn. Najprawdopodobniej wynika ono z wpływu tej substancji na ośrodkowy układ nerwowy i osłabianie przewodzenia bodźców bólowych. Obniżenie gorączki odbywa się przez działanie leku na ośrodek termoregulacji i rozszerzanie naczyń krwionośnych w skórze, co ułatwia oddawanie ciepła.

Skutki uboczne stosowania paracetamolu

Jak każdy lek, paracetamol może powodować działania niepożądane, choć są one rzadkie. Należą do nich:

• nadwrażliwość na lek;
• łagodne reakcje ze strony przewodu pokarmowego;
• zmiany w obrazie krwi (agranulocytoza, niedokrwistość, małopłytkowość);
• bóle kolkowe i niewydolność nerek. 

Paracetamol może też wywołać niedokrwistość hemolityczną u ludzi z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej – jest to problem najczęściej występujący w basenie Morza Śródziemnego, w Polsce jest to rzadkie.

Ważnym problemem są też interakcje paracetamolu z lekami (np. nasennymi, przeciwpadaczkowymi i ryfampicyną). Są one związane z metabolizmem wątrobowym środka przeciwbólowego. Pamiętajmy także, że połączenie tego leku z alkoholem wyraźnie zwiększa hepatotoksyczność obu związków, co może prowadzić do uszkodzenia wątroby. Martwica komórek wątrobowych może też pojawić się po przedawkowaniu paracetamolu.

Czy paracetamol jest bezpieczny w czasie długotrwałego stosowania?

Paracetamol jest z nami od wielu lat i jest szeroko stosowany przez ludzi. Stąd pojawiły się obserwacje długoterminowe dotyczące jego przewlekłego stosowania i wynikających z tego skutków. Okazuje się, że u niektórych pacjentów z nadciśnieniem zaobserwowano wzrost ciśnienia krwi. Co ciekawe, długotrwałe stosowanie dawek powyżej 3 g dziennie – podobnie jak w przypadku leków NLPZ – niosło ze sobą zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Efekt ten był jeszcze wyraźniejszy, gdy paracetamol był przyjmowany w połączeniu z lekami z grupy NLPZ.

Podsumowanie

Ból, stan zapalny czy gorączka to dolegliwości, które mogą wyraźnie pogarszać samopoczucie i komfort codziennego funkcjonowania. Jeśli jednak objawy są łagodne lub umiarkowane, warto najpierw sięgnąć po metody niefarmakologiczne, takie jak odpoczynek, odpowiednie nawodnienie czy preparaty stosowane miejscowo, zanim zastosujemy leki przeciwbólowe.

W przypadku bólu przewlekłego zawsze warto skonsultować się z lekarzem, który pomoże dobrać odpowiedni lek, jego dawkę oraz czas terapii, uwzględniając stan zdrowia i indywidualne potrzeby pacjenta.